Plicní hypertenze (PH): co to je, příznaky a léčba

Lidé s plicní hypertenzí mají potíže s dýcháním. Snadno se také unaví. Někteří z nich také snadno omdlévají. Mohou mít bolesti na hrudi. Někteří pacienti mají otoky nohou a kotníků. Tyto příznaky se zhoršují při cvičení nebo těžké práci.

Vzhledem k tomu, že mnoho nemocí může ztěžovat dýchání, musí se lékař seznámit s pacientovým pozadím. To lékaři pomůže při léčbě pacienta, i když má pacient jiné onemocnění. Lékař také provede několik testů. Při plicní hypertenzi zní srdce jinak. Jedním z testů je měření krevního tlaku uvnitř plicní tepny, cévy, která vede ze srdce do plic.

Aby lékař zjistil příčinu, zpravidla provede důkladnou anamnézu. Podrobná rodinná anamnéza slouží ke zjištění, zda se nejedná o rodinné onemocnění. Za významné se považuje vystavení kokainu, pervitinu, alkoholu vedoucímu k cirhóze a kouření vedoucímu k emfyzému. Při fyzikálním vyšetření se pátrá po typických příznacích plicní hypertenze, včetně hlasitého P2 (zvuk uzávěru plicní chlopně), (para)sternální heavely, distenze krčních žil, otoku pedálů, ascitu, hepatojugulárního refluxu, klubání atd.

Při plicní hypertenzi jsou cévy v plicích příliš úzké. Krevní tlak v plicích je vysoký. Srdce se velmi namáhá, aby přečerpalo krev úzkými cévami. Později cévy v plicích ztvrdnou a zhrubnou. Srdce musí pracovat ještě intenzivněji.

Srdce může pracovat tak usilovně, že onemocní. Tomu se říká srdeční selhání. Nemocné srdce nemůže dobře pumpovat krev. Do plic se dostává méně krve, takže krev dostává méně kyslíku. To ztěžuje dýchání. To se zhoršuje při cvičení nebo těžké práci.

Nejčastější příčinou plicní hypertenze je selhání levého srdce. To způsobuje plicní žilní hypertenzi. Ta vede k plicnímu edému neboli hromadění tekutiny v plicích.

Plicní arteriální hypertenzi (PAH) může způsobit mnoho onemocnění.

• Plicní onemocnění, která způsobují, že krev má méně kyslíku, jako např.:

·         chronická obstrukční plicní nemoc nebo CHOPN.

·         intersticiální plicní onemocnění

·         Pickwického syndrom

• problémy s imunitním systémem, jako jsou:

·         AIDS

·         sklerodermie

·         další autoimunitní poruchy

• problémy s játry

·         cirhóza

·         portální hypertenze

• další příčiny

·         spánková apnoe

·         užívání tablet na hubnutí, jako jsou Fen-Phen, Aminorex, fenfluramin (Pondimin) a fentermin.

·         srpkovitou anémii,

·         vrozené srdeční vady

·         onemocnění štítné žlázy,

·         užívání drog, jako je kokain.

·         pravděpodobně lidský herpesvirus 8

Pokud má člověk plicní hypertenzi bez jiné příčiny, nazývá se idiopatická plicní arteriální hypertenze neboli IPAH.

V případě rodinné anamnézy se onemocnění označuje jako familiární plicní arteriální hypertenze (FPAH). IPAH a FPAH jsou nyní považovány za genetické poruchy spojené s mutacemi v genu BMPR2, který kóduje receptor pro kostní morfogenetické proteiny, a v genu 5-HT(2B), který kóduje receptor pro serotonin.

Plicní hypertenze (PH) je v medicíně zvýšení krevního tlaku v plicní tepně nebo plicním řečišti, které vede k dušnosti, závratím, mdlobám a dalším příznakům, které se zhoršují při námaze. V závislosti na příčině může být plicní hypertenze závažným onemocněním s výrazně sníženou tolerancí námahy a pravostranným srdečním selháním. Poprvé ji identifikoval Dr. Ernst von Romberg v roce 1891. Může se jednat o jeden z pěti různých typů, arteriální, žilní, hypoxickou, tromboembolickou nebo různou.

Přestože v materiálech určených pacientům a široké veřejnosti stále přetrvávají termíny primární plicní hypertenze (ve smyslu neznámé příčiny) a sekundární plicní hypertenze (ve smyslu příčiny jiného onemocnění), v lékařské literatuře byly tyto termíny z velké části opuštěny. K této změně došlo proto, že starší dichotomická klasifikace neodrážela patofyziologii ani výsledek. Vedla k chybným terapeutickým rozhodnutím, tj. léčit pouze "primární" plicní hypertenzi. To zase vedlo k terapeutickému nihilismu u mnoha pacientů označených jako "sekundární" plicní hypertenze a mohlo přispět k jejich úmrtí. Termín "primární plicní hypertenze" byl nyní nahrazen termínem "idiopatická plicní arteriální hypertenze". Termíny "primární" a "sekundární" plicní hypertenze by se již neměly používat. Další podrobnosti jsou uvedeny níže v části Klasifikace.

Nejčastější příčinou plicní hypertenze je selhání levého srdce vedoucí k plicní žilní hypertenzi. Ta může být způsobena systolickou nebo diastolickou poruchou funkce levé komory nebo chlopenní dysfunkcí, jako je mitrální regurgitace nebo mitrální stenóza. Obvykle se projevuje jako plicní edém.

Mezi nejčastější příčiny plicní arteriální hypertenze (PAH) patří HIV, sklerodermie a další autoimunitní onemocnění, cirhóza a portální hypertenze, srpkovitá choroba, vrozené srdeční vady, onemocnění štítné žlázy a další. Užívání tablet na hubnutí, jako jsou Fen-Phen, Aminorex, fenfluramin (Pondimin) a fentermin, vedlo v minulosti ke vzniku PAH.

Ať už je původní příčina jakákoli, plicní hypertenze zahrnuje stažení cév spojených s plícemi a uvnitř nich. Srdce tak hůře pumpuje krev do plic, podobně jako je těžší přimět vodu proudit úzkým potrubím než širokým. Postupem času se postižené cévy stávají tužšími a silnějšími, což dále zvyšuje krevní tlak v plicích a zhoršuje průtok krve. Zvýšená zátěž srdce navíc způsobuje zesílení a zvětšení pravé srdeční komory, čímž srdce ztrácí schopnost přečerpávat krev přes plíce, což způsobuje selhání pravého srdce. Protože se snižuje průtok krve plícemi, levá strana srdce dostává méně krve. Tato krev může také přenášet méně kyslíku než obvykle. Proto je pro levou stranu srdce stále obtížnější pumpovat, aby dodávala dostatečné množství kyslíku zbytku těla, zejména při fyzické aktivitě.

Protože plicní hypertenze může být 5 hlavních typů, je třeba provést řadu testů, aby se odlišila plicní arteriální hypertenze od žilní, hypoxické, tromboembolické nebo různých druhů.

Fyzikálním vyšetřením se zjišťují typické příznaky plicní hypertenze. Mezi ně patří změněné srdeční ozvy, jako je široce rozdělený S₂ nebo druhý srdeční zvuk, hlasitý P₂ nebo zvuk uzávěru plicní chlopně (součást druhého srdečního zvuku), (para)sternální hever, případný S₃ nebo třetí srdeční zvuk a plicní regurgitace. Mezi další příznaky patří distenze krčních žil (rozšíření krčních žil), periferní otoky (otoky kotníků a nohou), ascites (otok břicha způsobený nahromaděním tekutiny), hepatojugulární reflux a klubání.

K potvrzení přítomnosti plicní hypertenze a vyloučení jiných možných diagnóz jsou nutné další postupy. Ty obvykle zahrnují funkční vyšetření plic, krevní testy, elektrokardiografii (EKG), měření arteriálních krevních plynů, rentgenové vyšetření hrudníku (s následným CT vyšetřením s vysokým rozlišením, pokud je podezření na intersticiální plicní onemocnění) a ventilačně-perfuzní nebo V/Q vyšetření k vyloučení chronické tromboembolické plicní hypertenze. Biopsie plic není obvykle indikována, pokud se nepředpokládá, že plicní hypertenze je způsobena základním intersticiálním plicním onemocněním. Biopsie plic je však spojena s rizikem krvácení v důsledku vysokého nitroplicního krevního tlaku. Klinické zlepšení se často měří "šestiminutovým testem chůze", tj. vzdáleností, kterou pacient ujde za šest minut. Stabilita a zlepšení tohoto měření korelují s lepším přežitím.

Ačkoli plicní arteriální tlak lze odhadnout na základě echokardiografie, nejpřesnější měření poskytuje odběr tlaku pomocí Swan-Ganzova katétru. PAOP a PVR nelze měřit přímo pomocí echokardiografie. Diagnostika PAH proto vyžaduje srdeční katetrizaci. Swan-Ganzovým katétrem lze také měřit srdeční výdej, který je pro měření závažnosti onemocnění mnohem důležitější než plicní arteriální tlak.

Normální plicní arteriální tlak u člověka žijícího na úrovni moře má střední hodnotu 12-16 mm Hg (1600-2100 Pa). Definitivní plicní hypertenze je přítomna, pokud průměrný tlak v klidu přesáhne 25 mm Hg (3300 Pa). Pokud průměrný tlak v plicní tepně stoupne při cvičení nad 30 mm Hg (4000 Pa), považuje se to rovněž za plicní hypertenzi.

Diagnóza PAH vyžaduje přítomnost plicní hypertenze se dvěma dalšími stavy. Okluzní tlak v plicní tepně (PAOP nebo PCWP) musí být nižší než 15 mm Hg (2000 Pa) a plicní cévní rezistence (PVR) musí být vyšší než 3 Woodovy jednotky (240 dyn-s-cm⁻⁵ nebo 2,4 mN-s-cm⁻⁵ ).

Současná klasifikace

V roce 2003 bylo v Benátkách svoláno 3. světové sympozium o plicní arteriální hypertenzi s cílem upravit klasifikaci na základě nových poznatků o mechanismech onemocnění. Revidovaný systém vyvinutý touto skupinou představuje současný rámec pro chápání plicní hypertenze.

Systém obsahuje několik vylepšení oproti předchozímu systému klasifikace Evian z roku 1998. Byly aktualizovány popisy rizikových faktorů a byla revidována klasifikace vrozených systémově-plicních zkratů. Byla doporučena nová klasifikace genetických faktorů u PH, která však nebyla zavedena, protože dostupné údaje byly vyhodnoceny jako nedostatečné.

Revidovaný systém klasifikace z Benátek 2003 lze shrnout takto:

• Skupina I WHO - plicní arteriální hypertenze (PAH)
• Skupina WHO II - Plicní hypertenze spojená s onemocněním levého srdce
• Skupina WHO III - Plicní hypertenze spojená s plicními chorobami a/nebo hypoxémií
• Skupina IV WHO - Plicní hypertenze v důsledku chronické trombotické a/nebo embolické nemoci
• Skupina V WHO - Různé

Předchozí terminologie

Dříve se pro klasifikaci tohoto onemocnění používaly termíny primární a sekundární plicní hypertenze (PPH a SPH). To vedlo k předpokladu, že by se mělo léčit pouze primární onemocnění a sekundární varieta by se měla ignorovat ve prospěch léčby pouze základního onemocnění. Ve skutečnosti jsou všechny formy plicní arteriální hypertenze léčitelné. Bohužel tento klasifikační systém stále přetrvává v myslích mnoha lékařů a pravděpodobně vede k tomu, že mnoha pacientům je léčba odepřena. Tento nihilistický přístup k plicní arteriální hypertenzi může také přispívat k nedostatečné diagnostice. Odhaduje se, že v USA je přibližně 100 000 pacientů s PAH, ale diagnostikováno jich bylo pouze 15-20 000. Mnoho dalších bylo chybně diagnostikováno jako CHOPN, astma nebo městnavé srdeční selhání.

Termín primární plicní hypertenze (PPH) byl v současné době ve většině lékařské literatury nahrazen termínem idiopatická plicní arteriální hypertenze (IPAH). Někteří lékaři však starší klasifikaci nadále používají nevhodně.

IPAH je vzácné onemocnění s incidencí přibližně 2-3 případy na milion obyvatel ročně a prevalencí přibližně 15 případů na milion obyvatel. U žen je téměř třikrát vyšší pravděpodobnost výskytu IPAH než u mužů.

Ostatní formy PAH jsou mnohem častější. U sklerodermie se výskyt odhaduje na 6 až 60 % všech pacientů, u revmatoidní artritidy až na 21 %, u systémového lupus erythematodes na 4 až 14 %, u portální hypertenze na 2 až 5 %, u HIV na 0,5 % a u srpkovité anémie na 20 až 40 %.

Pilulky na hubnutí, jako je Fen-Phen, způsobily roční výskyt 25-50 případů na milion osob ročně.

Léčba se řídí podle toho, zda se jedná o arteriální, žilní, hypoxickou, tromboembolickou nebo jinou PH. Protože plicní žilní hypertenze je synonymem městnavého srdečního selhání, léčba spočívá v optimalizaci funkce levé komory pomocí diuretik, beta-blokátorů, inhibitorů ACE atd. nebo v opravě/výměně mitrální nebo aortální chlopně.

U PAH se za konvenční léčbu považuje změna životního stylu, digoxin, diuretika, perorální antikoagulancia a léčba kyslíkem, ale nikdy nebyl prokázán její přínos v randomizované prospektivní studii.

Vysoké dávky blokátorů kalciových kanálů jsou užitečné pouze u 5 % pacientů s IPAH, u nichž je Swan-Ganzův katétr vazoreaktivní. Blokátory kalciových kanálů jsou bohužel do značné míry zneužívány, protože jsou předepisovány mnoha pacientům s nevazoreaktivní PAH, což vede k nadměrné morbiditě a mortalitě.

Vazoaktivní látky

U pacientů s plicní arteriální hypertenzí se na abnormální proliferaci a kontrakci hladkých svalových buněk plicní tepny podílejí tři hlavní cesty. Tyto dráhy odpovídají důležitým terapeutickým cílům u tohoto onemocnění a hrají roli při určování, která ze tří skupin léčiv - antagonisté endotelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy typu 5 a deriváty prostacyklinu - bude použita.

Prostacyklin (prostaglandin I₂ ) je běžně považován za nejúčinnější léčbu PAH. Epoprostenol (syntetický prostacyklin, prodávaný pod názvem Flolan®) se podává kontinuální infuzí, která vyžaduje semipermanentní centrální žilní katétr. Tento systém podávání může způsobit sepsi a trombózu. Flolan® je nestabilní, a proto musí být během podávání uchováván v ledu. Protože má poločas rozpadu 3 až 5 minut, musí být infuze nepřetržitá (24 hodin denně, 7 dní v týdnu) a její přerušení může být fatální. Proto byly vyvinuty jiné prostanoidy. Treprostinil (Remodulin®) lze podávat intravenózně nebo subkutánně, ale subkutánní forma může být velmi bolestivá. Iloprost (Ilomedin®) se v Evropě používá také intravenózně a má delší poločas rozpadu. Iloprost (prodávaný pod názvem Ventavis®) je jedinou inhalační formou prostacyklinu schválenou pro použití v USA a Evropě. Tato forma podání má výhodu selektivní depozice v plicích s menšími systémovými vedlejšími účinky.

Duální (ET_A a ET_B ) antagonista endotelinových receptorů bosentan (prodávaný pod názvem Tracleer®) byl schválen v roce 2001. V závěrečné fázi schvalování jsou dva selektivní antagonisté endotelinových receptorů (pouze ET_A ): sitaxsentan a ambrisentan. Sildenafil, selektivní inhibitor cGMP specifické fosfodiesterázy typu 5 (PDE5), byl schválen pro léčbu PAH v roce 2005. Pro PAH je uváděn na trh pod názvem Revatio®. Tadalafil (v současné době uváděný na trh jako Cialis® pro erektilní dysfunkci) je v současné době ve fázi III zkoušek. Inhalační vazoaktivní střevní peptid by měl vstoupit do klinických studií pro PAH v roce 2007. PRX-08066 je antagonista serotoninu, který je v současné době vyvíjen pro hypoxickou plicní hypertenzi.

Chirurgický

Septostomie síní je chirurgický zákrok, při kterém se vytvoří komunikace mezi pravou a levou síní. Tím se zmírní tlak na pravou stranu srdce, ale za cenu nižší hladiny kyslíku v krvi (hypoxie). Nejlépe se provádí ve zkušených centrech. Transplantace plic vyléčí plicní arteriální hypertenzi, ale zanechá pacienta s komplikacemi spojenými s transplantací a s dobou přežití asi 5 let.

Plicní tromboendarterektomie (PTE) je chirurgický zákrok, který se používá při chronické tromboembolické plicní hypertenzi. Jedná se o chirurgické odstranění organizovaného trombu (sraženiny) spolu s výstelkou plicní tepny; jde o rozsáhlý a velmi náročný zákrok, který se v současné době provádí v několika vybraných centrech. Série případů ukazují pozoruhodný úspěch u většiny pacientů.

Léčba hypoxické a různých druhů plicní hypertenze nebyla stanovena. V současné době však probíhají studie několika látek, do kterých jsou zařazováni pacienti. Mnoho lékařů bude tato onemocnění léčit stejnými léky jako PAH, dokud nebudou k dispozici lepší možnosti.

Registr NIH IPAH z 80. let 20. století uvádí medián přežití bez léčby 2-3 roky od stanovení diagnózy, přičemž příčinou smrti je obvykle selhání pravé komory (cor pulmonale). Ačkoli je tento údaj hojně citován, je dnes pravděpodobně irelevantní. Výsledky se v posledních dvou desetiletích dramaticky změnily. Důvodem může být novější farmakologická léčba, lepší celková péče a časnější diagnostika (zkreslení časem). Nedávná studie výsledků u pacientů, kteří zahájili léčbu bosentanem (Tracleer®), ukázala, že 86 % pacientů žilo po 3 letech. Vzhledem k tomu, že je nyní k dispozici více přípravků, stále častěji se používá kombinovaná léčba. Vliv těchto látek na přežití není znám, protože mnohé z nich byly vyvinuty teprve nedávno. Nebylo by nepřiměřené očekávat, že se medián přežití v blízké budoucnosti prodlouží na více než 10 let.