Let China Airlines 611 (2002) – havárie Boeing 747 v Tchajwanské úžině

Boeing 747-209B, který letěl letem 611 společnosti China Airlines, byl registrován jako B-1866. Ten byl 18. května 1999 změněn na B-18255. Letadlo bylo společnosti China Airlines dodáno 31. července 1979. Byl poháněn 4 motory Pratt & Whitney JT9D. V době havárie mělo nalétáno 64 394 hodin, přičemž vzlétlo a přistálo 21 180krát.

7. února 1980 narazil ocas letadla při přistávání na letišti v Hongkongu do přistávací dráhy. Letadlo bylo poté převezeno zpět do Tchaj-peje. Provizorní oprava byla provedena 8. února 1980, trvalá oprava probíhala od 23. do 26. května 1980. Později se zjistilo, že oprava nebyla provedena podle opravárenských standardů Boeingu. Dále bylo zjištěno, že od roku 1997 nebylo provedeno celkem 29 korozních kontrol. Když byla opravná záplata vyzvednuta z místa havárie, byly na ní patrné stopy po vyleštění hlubokých škrábanců, které ztenčily kov. V těchto škrábancích bylo nalezeno několik únavových trhlin. Vyšetřovatelé havárie odhadují, že prasklina o délce asi 6 stop (1,8 m)71 palců mohla způsobit rozlomení letadla.

Kapitánem byl 51letý I Čching-fung (v tradiční čínštině 易清豐). K letecké společnosti China Airlines nastoupil v roce 1991 a v roce 1997 se stal kapitánem. Měl nalétáno 10148 hodin. První důstojník Hsieh Ya Shiung (v tradiční čínštině 謝亞雄), kterému bylo 52 let, nastoupil ke společnosti China Airlines v roce 1990. Celkem měl nalétáno 10173 hodin.

Vzhledem k tomu, že Boeing 747-200B byl starší typ letadla, je zapotřebí letový inženýr. Letovým inženýrem na tomto letu je Sen Kuo Chao (v tradiční čínštině 趙盛國). U společnosti China Airlines nastoupil v roce 1977 a celkem nalétal 19117 hodin.

Všichni tři piloti měli před tímto letem více než 24 hodin odpočinku.

Na palubě letu do Hongkongu bylo 190 tchajwanských cestujících. Ze zbývajících 16 cestujících bylo 9 z Čínské lidové republiky a 5 z Hongkongu. Dále zde byl 1 Singapur a 1 Švýcar.

Všech 19 členů posádky pocházelo z Tchaj-wanu.

Dne 25. května 2002 měl být letoun B-18255 skutečně prodán společnosti Orient Thai Airlines. To byl poslední den provozu letadla u společnosti China Airlines. Vzlet se uskutečnil v 15.07 hodin a letadlo dostalo povolení vystoupat do výšky 20 000 stop. V 15.16 hodin dostalo letadlo opět povolení ke stoupání a udržování výšky 35 000 stop. Přibližně v 15.30 se letadlo chystalo dosáhnout výšky 35 000 stop, když náhle zmizelo z radarových systémů řídících letového provozu. Ztratilo se také spojení. Nebyly vyslány žádné nouzové signály. Dvě blízká letadla společnosti Cathay Pacific však přijala nouzové signály indikátoru polohy letu 611.

Později vyšetřovatelé zjistili, že se let 611 rozpadl ve vzduchu, když dosahoval výšky 35 000 stop. Všech 225 osob v letadle zahynulo. Jednalo se o jedno z nejhorších neštěstí v historii letectví zahrnující explozivní dekompresi. Společnost China Airlines měla v letech 1970 až 2002 devět smrtelných havárií. To je nejhorší rekord v komerční letecké dopravě.

Krátce po zmizení letadla zahájil Tchaj-wan jednu z největších pátracích a záchranných operací v zemi. Protože se letadlo rozpadlo ve vzduchu, byly trosky rozptýleny na velké ploše, což ztěžuje vyzvednutí všech trosek. Když pátrací a záchranné týmy dorazily na místo, zjistily, že nemohou nic dělat - všech 225 lidí na palubě bylo mrtvých.

Když už nebyla naděje na přežití, začaly týmy vyzvedávat trosky a lidské ostatky. Ty byly odeslány na ostrovy Penghu. Tam byly vraky očíslovány a lidské ostatky odeslány k identifikaci. Nakonec bylo z 225 osob na palubě nalezeno 175 těl. V moři jich zůstalo 50.

Nehodu vyšetřovala tchajwanská Rada pro bezpečnost letectví (ASC). Během vyšetřování bylo zjištěno, že havárie letu China Airlines 611 byla podobná jiné havárii, letu TWA 800. Vyšetřovatelé zjistili, že obě havárie měly podobné body, jako např:

• Obě letadla byla Boeingy 747
• Obě letadla vzlétla za velmi horkého počasí.
• Obě letadla se bez varování rozpadla a
• Obě letadla se rozpadla při dosažení nebo v cestovní výšce.

Na rozdíl od letu 800 však vyšetřovatelé zjistili, že příčinou letu 611 nebyl výbuch palivové nádrže.

Jak vyšetřování pokračuje, byly nalezeny oba záznamníky letu. Vyšetřovatelé však ze záznamníků nemohli zjistit žádnou možnou příčinu, protože záznamník letových údajů ukázal, že letadlo před rozpadem fungovalo správně. Záznamník hlasu z pilotní kabiny rovněž nevykazoval nic neobvyklého. Záznamník se spustil deset minut před letem. Po poslední větě, kterou pronesl kapitán I Čching-fung, "dva tisíce" v 15.26 hodin, nezachytil záznamník nic dalšího, co by bylo vyřčeno. Poté se kolem 15.29 hodin ozval zvuk rozpadajícího se letadla.

Protože se nic neobjevilo, rozhodli se vyšetřovatelé použít metodu, kterou použili vyšetřovatelé letu TWA 800. Pomocí několika kusů trosek byli vyšetřovatelé schopni pomocí počítače zjistit, který kus odpadl jako první. To poskytlo hlavní vodítko - trosky ze zadní části letadla spadly jako první. Vyšetřovatelé tedy začali hledat trosky ze zadní části letadla.

Nakonec se vyšetřovatelům podařilo najít kus vraku, který byl poškozen při nárazu do ocasu v roce 1980. Na škrábance, které náraz do ocasu způsobil, byla umístěna zdvojená deska. Tento kus, číslo 640, byl odeslán do Tchaj-peje k dalšímu zkoumání.

Když vyšetřovatelé odstranili zdvojovač, který byl instalován nad položkou 640, zjistili, že škrábance způsobené nárazem do ocasu před 22 lety jsou stále na místě. Nebyl to správný způsob opravy poškození způsobeného nárazem do ocasu. Z toho vyšetřovatelé zjistili, co se před 22 lety skutečně stalo.

Podle příručky Boeing SRM (Structural Repair Manual) by se škrábance měly obrousit. Protože však škrábance způsobené úderem do ocasní plochy byly příliš hluboké, správný způsob opravy je vyříznout poškozenou část a poté umístit zdvojovací desku, která je o 30 % větší než vyříznutá část. Při opravě nehodového letadla se však pracovníci těmito pokyny neřídili. Místo toho na poškozenou část položili zdvojovací desku, která nebyla o 30 % větší než část, která měla být vyříznuta. Tím došlo k oslabení konstrukce za zdvojovačem. Pracovníci se pak dopustili ještě jedné chyby, když do protokolu o opravě napsali, že oprava byla provedena správně. Každý, kdo by si přečetl deník, by tedy předpokládal, že oprava byla provedena správně a že pracovníci poškozený úsek vyřízli a nahradili.

V průběhu let se praskliny pod zdvojovačem stále zvětšovaly. Při každém startu a přistání letadla se trhliny zvětšovaly a nakonec dosáhly délky 2,3 metru. Dne 25. května 2002 pak praskliny dosáhly bodu zlomu. Rozrůstaly se všemi směry a způsobily, že se od letadla oddělil celý ocas. Letadlo přešlo do prudkého střemhlavého letu a bylo roztrháno.

Dalším možným důvodem, proč se na chybu nepodařilo přijít, jsou postupy údržby společnosti China Airlines. V roce 1988 se při letu 243 společnosti Aloha Airlines odlepila střecha letadla, což způsobilo výbušnou dekompresi. Letadlo bezpečně přistálo. Po nehodě FAA nařídil, aby letecké společnosti znovu vyhodnotily všechny předchozí opravy, které byly na letadlech provedeny.

Společnost China Airlines začala s vyhodnocováním oprav v roce 2001. Pracovníci vyfotografovali 31 různých zdvojovačů na různých letounech 747, včetně toho na B-18255. Přestože na doubleru byla skvrna, pracovníci se rozhodli ji ignorovat. Skvrna byla ve skutečnosti způsobena kouřem, protože cestující měli až do roku 1995 povoleno kouřit. Kouř byl vytlačován škvírou ven a nikotin potřísnil kůži letadla. V Mayday bylo řečeno, že kdyby China Airlines pokračovaly ve zjišťování, jak skvrna vznikla, mohly by zjistit trhliny a zabránit havárii.

Pracovníci poté naplánovali další kontrolu údržby 7C na 2. listopadu 2002. Tato kontrola by pracovníky určitě přivedla ke zjištění trhlin. Letadlo však havarovalo 5 měsíců před kontrolou.

Společnost China Airlines již nepoužívá číslo letu 611.

• Let 123 společnosti Japan Airlines - rovněž způsobený nesprávnou opravou po nárazu do ocasu, který nakonec způsobil ztrátu kontroly nad letadlem.
• Let 243 společnosti Aloha Airlines - rovněž způsobený únavou kovu
• Let 781 společnosti BOAC
• Let 201 společnosti South African Airways