Prostatitida

Nomenklatura

Termín prostatitida se v užším slova smyslu vztahuje k histologickému (mikroskopickému) zánětu tkáně prostaty, ačkoli historicky se tento termín volně používal jako rubrika pro popis řady zcela odlišných stavů. Aby se to pokusil napravit, vypracoval NIH v roce 1999 nový klasifikační systém.

 

Klasifikace

Podle klasifikace Národního institutu zdraví (NIH) z roku 1999 existují čtyři kategorie prostatitidy:

• Kategorie I: Akutní prostatitida (bakteriální)
• Kategorie II: Chronická bakteriální prostatitida
• Kategorie III: Chronická prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti (CP/CPPS), pánevní myoneuropatie

Existují podkategorie IIIa (zánětlivé) a IIIb (nezánětlivé) založené na množství hnisavých buněk v exprimovaném prostatickém sekretu, ale tyto podkategorie mají omezené klinické využití.

• Kategorie IV: Asymptomatická zánětlivá prostatitida

 

Kategorie I: Akutní prostatitida (bakteriální)

Příznaky a symptomy

Muži s tímto onemocněním často trpí zimnicí, horečkou, bolestí v dolní části zad a v oblasti genitálií, frekvencí močení a naléhavostí močení, často v noci, pálením nebo bolestivým močením, bolestmi těla a prokazatelnou infekcí močových cest, což dokazují bílé krvinky a bakterie v moči. Může se objevit výtok z penisu.

Diagnóza

Akutní prostatitidu lze poměrně snadno diagnostikovat díky příznakům, které naznačují infekci. Běžnými bakteriemi jsou E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Serratia a Staphylococcus aureus. U některých pacientů se může jednat o naléhavý zdravotní stav a může být nutná hospitalizace s intravenózním podáním antibiotik. Kompletní krevní obraz odhalí zvýšené množství bílých krvinek. Sepse z prostatitidy je velmi vzácná, ale může se vyskytnout u imunokompromitovaných pacientů; vysoká horečka a malátnost obvykle vyvolávají kultivaci krve, která je u sepse často pozitivní.

Léčba

Antibiotika jsou první linií léčby akutní prostatitidy (kat. I). Antibiotika obvykle vyřeší infekci akutní prostatitidy ve velmi krátké době. Měla by být použita vhodná antibiotika podle mikroba způsobujícího infekci. Některá antibiotika velmi špatně pronikají do prostatického pouzdra, jiná, např. ciprofloxacin, co-trimoxazol a tetracykliny, pronikají dobře. Těžce nemocní pacienti mohou potřebovat hospitalizaci, zatímco netoxické pacienty lze léčit doma klidem na lůžku, analgetiky, léky na změkčení stolice a hydratací.

Prognóza

Obvyklé je úplné zotavení bez následků.

 

Kategorie II: Chronická bakteriální prostatitida

Příznaky a symptomy

Chronická bakteriální prostatitida je relativně vzácné onemocnění (< 5 % pacientů s LUTS nesouvisejícími s prostatou), které se obvykle projevuje intermitentním obrazem typu UTI a které je definováno jako opakované infekce močových cest u mužů pocházející z chronické infekce v prostatě. Dr. Weidner, profesor medicíny na urologické klinice univerzity v Giessenu, uvedl: "V případě, že se jedná o močový měchýř, je třeba se na něj zaměřit: "Ve studiích provedených na 656 mužích jsme zřídkakdy zjistili chronickou bakteriální prostatitidu. Jedná se o skutečně vzácné onemocnění. Většinou se jednalo o bakterie E-coli." Příznaky mohou zcela chybět, dokud se neobjeví také infekce močového měchýře, a nejobtížnějším problémem je obvykle opakující se zánět močového měchýře.

Diagnóza

Při chronické bakteriální prostatitidě jsou v prostatě bakterie, ale obvykle nejsou žádné příznaky. Infekce prostaty se diagnostikuje kultivací moči a prostatické tekutiny (exprimovaný prostatický sekret neboli EPS), které lékař získá rektálním vyšetřením a tlakem na prostatu. Pokud se po této masáži prostaty nezíská žádná tekutina, měla by moč po masáži rovněž obsahovat případné prostatické bakterie. Hladina prostatického specifického antigenu může být zvýšená, i když se nejedná o zhoubný nádor.

Léčba

Léčba vyžaduje dlouhodobé podávání (4-8 týdnů) antibiotik, která dobře pronikají do prostaty (β-laktamy a nitrofurantoin jsou neúčinné). Patří mezi ně chinolony (ciprofloxacin, levofloxacin), sulfáty (Bactrim, Septra) a makrolidy (erytromycin, klaritromycin). U přetrvávajících infekcí může u 80 % pacientů pomoci užívání alfa-blokátorů (tamsulosin (Flomax), alfuzosin) nebo dlouhodobá léčba nízkými dávkami antibiotik. Opakované infekce mohou být způsobeny neefektivním močením (benigní hypertrofie prostaty, neurogenní močový měchýř), prostatickými kameny nebo strukturální abnormalitou, která funguje jako rezervoár pro infekci.

Již dříve se navrhovalo, že by bylo prospěšné přidat k antibiotikům masáž prostaty. Není to však bez určitého rizika a v novějších studiích se neprokázalo, že by masáž zlepšila výsledky ve srovnání se samotnými antibiotiky.

Prognóza

V průběhu času je míra recidivy vysoká a přesahuje 50 %.

 

Kategorie III: CP/CPPS, pánevní myoneuropatie

Příznaky a symptomy

U chronické prostatitidy/syndromu chronické pánevní bolesti (CP/CPPS) je hlavním příznakem pánevní bolest neznámé příčiny, která trvá déle než 6 měsíců. Příznaky se mohou střídat. Bolest se může pohybovat od mírného nepohodlí až po vysilující. Bolest může vyzařovat do zad a konečníku a ztěžovat sezení. Může být přítomna dysurie, artralgie, myalgie, nevysvětlitelná únava, bolest břicha, stálá pálivá bolest v penisu a frekvence. Časté močení a zvýšená naléhavost mohou naznačovat intersticiální cystitidu (zánět, jehož centrem není prostata, ale močový měchýř). Ejakulace může být bolestivá, protože prostata se při výronu semene stahuje, ačkoli častější je bolest po ejakulaci zprostředkovaná nervy a svaly, což je klasický příznak CP/CPPS. Někteří pacienti uvádějí nízké libido, sexuální dysfunkci a potíže s erekcí. Bolest po ejakulaci je velmi specifická stížnost, která odlišuje CP/CPPS od mužů s BPH nebo normálních mužů.

Teorie etiologie

Mezi teorie, které stojí za tímto onemocněním, patří autoimunita, pro kterou je málo důkazů, neurogenní zánět a syndrom myofasciální bolesti. V posledních dvou kategoriích vede dysregulace lokálního nervového systému v důsledku traumatických zážitků z minulosti nebo úzkostné dispozice a chronické, i když nevědomé pánevní napětí k zánětu, který je zprostředkován látkami uvolňovanými nervovými buňkami (např. substance P). Prostata (a další oblasti močopohlavního ústrojí: močový měchýř, močová trubice, varlata) se mohou zanítit působením chronicky aktivovaných pánevních nervů na žírné buňky na konci nervových drah. Podobné záněty močopohlavních cest vyvolané stresem byly experimentálně prokázány i u jiných savců.

Dr. Anthony Schaeffer, který se zabývá výzkumem prostatitidy, v úvodníku časopisu The Journal of Urology z roku 2003 uvedl, že: "Je dobře známo, že i když jsou v prostatě přítomny patogenní bakterie, jako je tomu u mužů s prokázanou chronickou bakteriální prostatitidou, nezpůsobují chronickou pánevní bolest, pokud se nerozvine akutní infekce močových cest. Souhrnně tyto údaje naznačují, že bakterie nehrají významnou roli při vzniku syndromu chronické pánevní bolesti. Klinické pozorování, že antimikrobiální léčba snižuje symptomatologii u mužů se syndromem chronické pánevní bolesti, je testováno ve dvojitě zaslepené kontrolované studii NIH. Vzhledem k tomu, že antimikrobiální látky mohou mít protizánětlivou aktivitu, je možné, že tyto léky mohou pacientovi prospívat spíše tím, že snižují zánět než tím, že likvidují bakterie."

Rok po tomto prohlášení Dr. Schaeffer a jeho kolegové publikovali studie, které ukázaly, že antibiotika jsou v podstatě zbytečná při CP/CPPS.

Teorie bakteriální infekce, která v této oblasti dlouho převládala, se v další studii týmu Washingtonské univerzity vedeného doktorem Leem a profesorem Richardem Bergerem z roku 2003 opět ukázala jako nedůležitá. Studie zjistila, že třetina normálních mužů i pacientů měla stejný počet podobných bakterií kolonizujících jejich prostatu.

Od zveřejnění těchto studií se pozornost přesunula od infekce k neuromuskulární a psychologické etiologii chronické prostatitidy (CP/CPPS).

• Možná úloha nekultivovatelných bakterií u CPPS: Existují určité otázky týkající se úlohy nekultivovatelných/ultrafastidních organismů u prostatitidy. Ačkoli tým vedený Keithem Jarvim informoval o izolaci neobvyklých bakterií na výročním zasedání Americké urologické asociace v roce 2001, nebyla tato zpráva publikována v žádném urologickém časopise, což je známkou toho, že práce neobstála v recenzním řízení. Článek o studii byl zveřejněn v Urology Times, zpravodaji pro urology. Následné pečlivé studie PCR však tyto výsledky nedokázaly zopakovat a lékařští vědci se nyní obecně shodují na tom, že CPPS není způsobena aktivní bakteriální infekcí.
• Nebakteriální prostatitida jako forma intersticiální cystitidy (IC): Někteří vědci se domnívají, že nebakteriální prostatitida je formou intersticiální cystitidy. Velká multicentrická prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie ukázala, že přípravek Elmiron byl v léčbě příznaků chronické prostatitidy o něco lepší než placebo. Při chronické prostatitidě mohou pomoci i jiné terapie, které se ukázaly být účinnější než Elmiron při léčbě intersticiální cystitidy, například kvercetin a Elavil (amitriptylin).

Diagnóza

Neexistují žádné definitivní diagnostické testy pro CP/CPPS. Jedná se o málo známou poruchu, přestože tvoří 90-95 % diagnóz prostatitidy. Vyskytuje se u mužů jakéhokoli věku, s vrcholem nástupu na počátku 30. let. CP/CPPS může být zánětlivá (kategorie IIIa) nebo nezánětlivá (kategorie IIIb). U zánětlivé formy obsahuje moč, sperma a další tekutiny z prostaty hnisavé buňky (mrtvé bílé krvinky neboli WBC), zatímco u nezánětlivé formy nejsou hnisavé buňky přítomny. Nedávné studie zpochybnily rozlišení mezi kategoriemi IIIa a IIIb, protože obě kategorie vykazují známky zánětu, pokud se ignorují hnisavé buňky a měří se jiné, jemnější známky zánětu, jako jsou cytokiny. V roce 2006 čínští vědci zjistili, že muži s kategoriemi IIIa i IIIb mají v porovnání s kontrolami významně a podobně zvýšené hladiny protizánětlivého cytokinu TGFß1 a prozánětlivého cytokinu IFN-γ v exprimovaném prostatickém sekretu; měření těchto cytokinů by tedy mohlo být použito k diagnostice prostatitidy kategorie III.

Normální muži mají ve spermatu o něco více bakterií než muži s chronickou prostatitidou/pánevní myoneuropatií. Tradiční Stameyho čtyřskleníkový test je pro diagnózu tohoto onemocnění neplatný a zánět nelze lokalizovat do žádné konkrétní oblasti dolního GU traktu.

Muži s CP/CPPS trpí častěji než běžná populace syndromem chronické únavy (CFS) a syndromem dráždivého tračníku (IBS). Hladiny prostatického specifického antigenu mohou být zvýšené, ačkoli se nejedná o malignitu.

Mezi experimentální testy, které by mohly být v budoucnu užitečné, patří testy na měření hladiny cytokinů ve spermatu a prostatické tekutině. Různé studie prokázaly zvýšení markerů zánětu, jako jsou zvýšené hladiny cytokinů, myeloperoxidázy a chemokinů.

Léčba

Fyzická a psychologická terapie

Pro chronickou nebakteriální prostatitidu (kat. III), známou také jako pánevní myoneuropatie nebo CP/CPPS, která tvoří většinu mužů s diagnózou "prostatitida", byla nedávno publikována léčba nazvaná Stanfordský protokol, kterou v roce 1996 vypracovali profesor urologie na Stanfordské univerzitě Rodney Anderson a psycholog David Wise. Jedná se o kombinaci medikamentózní léčby (tricyklická antidepresiva a benzodiazepiny), psychologické terapie (paradoxní relaxace, což je zdokonalení a adaptace progresivní relaxační techniky, kterou na počátku 20. století vyvinul Edmund Jacobson, speciálně pro pánevní bolesti) a fyzikální terapie (terapie uvolňování trigger pointů na pánevním dnu a břišních svalech a také cvičení jógového typu s cílem uvolnit pánevní dno a břišní svaly). Ačkoli jsou tyto studie povzbudivé, definitivní důkaz účinnosti by vyžadoval randomizovanou, fingovanou, kontrolovanou a zaslepenou studii, což u fyzikální terapie není tak snadné jako u farmakoterapie.

Cat. III prostatitida nemusí mít žádný jiný počáteční spouštěč než úzkost, často s prvkem obsedantně kompulzivní poruchy nebo jiného problému úzkostného spektra. Předpokládá se, že pánevní oblast se tak ocitá v senzibilizovaném stavu, což vede ke smyčce svalového napětí a zvýšené neurologické zpětné vazbě (nervovému navinutí). Současné protokoly se z velké části zaměřují na protahovací cvičení k uvolnění přetížených svalů v pánevní nebo anální oblasti (běžně označovaných jako spoušťové body), fyzikální terapii dané oblasti a progresivní relaxační terapii ke snížení příčinného stresu. Užitečná může být i fyzikální terapie s biologickou zpětnou vazbou, jejímž cílem je znovu se naučit ovládat svaly pánevního dna.

Aerobní cvičení může pomoci těm nemocným, kteří netrpí chronickým únavovým syndromem (CFS) nebo jejichž příznaky se cvičením nezhoršují.

Potravinové alergie

Neoficiální důkazy naznačují, že potravinové alergie a intolerance mohou mít vliv na zhoršení CP/CPPS, možná prostřednictvím mechanismů zprostředkovaných žírnými buňkami. Konkrétně pacienti s nesnášenlivostí lepku nebo celiakií uvádějí závažné vzplanutí příznaků po trvalém požití lepku. Pacienti proto mohou považovat vylučovací dietu za užitečnou pro zmírnění příznaků díky identifikaci problematických potravin. V této oblasti chybí studie.

Farmakologická léčba

K léčbě této poruchy se používá značný seznam léků.

Alfa-blokátory (tamsulosin, alfuzosin) jsou pro mnoho mužů s CPPS mírně užitečné; délka léčby musí být alespoň 3 měsíce.

Kvercetin se ukázal jako účinný v randomizované, placebem kontrolované studii u chronické prostatitidy při užívání 500 mg dvakrát denně po dobu 4 týdnů. Následné studie ukázaly, že kvercetin, inhibitor žírných buněk, snižuje zánět a oxidační stres v prostatě.

Pylový extrakt (Cernilton)] byl rovněž prokázán jako účinný v randomizovaných placebem kontrolovaných studiích.

Mezi běžně používané terapie, které nebyly řádně vyhodnoceny v klinických studiích, patří úprava stravy, gabapentin a amitriptylin. Terapie, u nichž randomizované placebem/šampaňským kontrolované studie prokázaly neúčinnost: levaquin (antibiotika), alfa blokátory po dobu 6 týdnů nebo kratší, transuretrální jehlová ablace prostaty (TUNA).

Přinejmenším jedna studie naznačuje, že multimodální terapie (zaměřená na různé dráhy, jako je zánět a neuromuskulární dysfunkce současně) je dlouhodobě lepší než monoterapie.

Prognóza

V posledních letech se prognóza CP/CPPS výrazně zlepšila díky nástupu multimodální léčby, fytoterapie a protokolů zaměřených na zklidnění pánevních nervů prostřednictvím uvolňování myofasciálních spoušťových bodů a kontroly úzkosti.

 

Kategorie IV: Asymptomatická zánětlivá prostatitida

Příznaky a symptomy

Tito pacienti nemají v anamnéze žádné potíže s bolestmi močových cest, ale při vyšetření jiných onemocnění byla zaznamenána leukocytóza nebo bakterie.

Diagnóza

Diagnostika se provádí pomocí testů spermatu, EPS nebo moči, které odhalí zánět i bez příznaků.

Léčba

Není nutná žádná léčba. U mužů s neplodností a prostatitidou IV. kategorie se standardně zkouší antibiotika a/nebo protizánětlivé léky, avšak důkazy o účinnosti jsou slabé. Vzhledem k tomu, že příznaky asymptomatického zánětu prostaty mohou někdy souviset s rakovinou prostaty, lze se touto otázkou zabývat pomocí testů, které hodnotí poměr volného a celkového PSA. Výsledky těchto testů se v jedné studii významně lišily u karcinomu prostaty a prostatitidy IV. kategorie.

 

Související stránky

• Pánevní myoneuropatie
• kvercetin (alternativní lék - flavonoid, který má protizánětlivé účinky; nachází se v různých potravinách)
• Spouštěcí body
• Saw Palmetto (alternativní medicína - malá severoamerická palma, kterou američtí indiáni používají k léčbě různých močových a pohlavních problémů.
• Intersticiální cystitida - muži s IC mohou mít prostatitidu a naopak.